TRIBUNALE ORDINARIO DI BRESCIA
Sezione Volontaria Giurisdizione
Ufficio del Giudice Tutelare

                                                                      Al Giudice tutelare del Tribunale di Brescia

Ricorso ai sensi della legge 9 gennaio 2004, n.6 sull’ amministrazione di sostegno

Il/La/I  sottoscritt …………………………………………………….. nat  a ………………………….. il ……………………… e residente a ………………….. in Via…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….nella veste di ………………     …….………….del signor  (la persona beneficiaria)                                 
....................................................................................nat    a …………………………………………
il ……………………., residente a …………………………………………………………............... in Via …………………………………………….., con attuale dimora abituale a …………………presso ……………......................... in Via ……………………………..….. ove viene pagata una retta mensile di € .......................…., figlio/a di ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........

Espone/Espongono in

FATTO E IN DIRITTO

1. Il/La signor (la persona beneficiaria) ………………………………………………………..si trova nella impossibilità parziale/totale/temporanea/permanente di provvedere ai propri interessi.                       

2.  Questo stato della persona dipende dalle disabilità che la affiggono e che consistono, come da documentazione medica che si allega, in ……………………………………………………………
………………………………………………………………...............................................................................................................................................................................................................................;

3.  La persona sii trova conseguentemente nell’impossibilità di provvedere in modo autonomo ai propri interessi;

4.  La situazione rende necessaria la nomina alla persona di un amministratore di sostegno per il compimento degli atti specificati nelle conclusioni; ciò al fine di curarne, nel miglior modo, la salute, di tutelarne le esigenze esistenziali e di salvaguardarne il patrimonio attraverso una assistenza/sostituzione che appare opportuna in quanto ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...;  il Servizio Sociale/Sanitario ricorrente non è in grado di farlo perché ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...;

4 bis. Indica quali servizi socio-assistenziali che seguono il beneficiario o sono territorialmente competenti in relazione alla sua residenza:
Medico di base (MMG) ………………………………………………………………………………
Assistente Sociale ……………………………………………………………………………………;

5.  Si indica  come persona idonea  e  disponibile a ricoprire l’incarico di amministratore di      sostegno il/la signor  ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...;
le ragioni per cui viene ritenuta idonea la persona indicata sono le seguenti : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..;

6.  La persona beneficiaria è titolare di pensione e di indennità di accompagnamento mensili per complessivi € ……………………che vengono versati sul conto corrente intestato ad essa ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...;
7.  La  persona beneficiaria è proprietaria ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...;

Sulla base di quanto esposto, si chiede l’accoglimento delle seguenti

CONCLUSIONI

          Voglia il Giudice Tutelare adito, assunta ogni informazione ritenuta ed ammessa, se del caso, consulenza medico-legale (volta ad accertare (a) lo stato disabilitante della persona beneficiaria, (b) la conseguente incidenza sulla capacità di agire di essa e (c) le modalità di un sostegno idoneo alla cura della sua salute, alla tutela delle sue esigenze esistenziali ed alla salvaguardia del suo patrimonio) nominare al signor (la persona beneficiaria) ………………………………………………… come suo amministratore di sostegno il/la signor ……………………………………………………..................................................................
Affinchè possa assistere/sostituire il/la primo/a nel compimento dei seguenti atti:

-	Riscossione della pensione mensile e dell’indennità di accompagnamento;

-	Utilizzo di queste rendite per le esigenze ordinarie della persona e per l’ordinaria amministrazione dei suoi beni; ciò nella misura mensile di € ……………………..con accantonamento del residuo;
	
-	Prestazione del consenso informato per cure e trattamenti sanitari che si rendessero necessari per la salute della persona;

-	Presentazione di istanze per richieste di assistenza;

-	Presentazione delle denunce dei redditi e sottoscrizione di atti di natura fiscale;

-	 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..................................................................

     Si precisano come segue generalità e residenza (o domicilio) di coniuge, parenti entro il quarto grado, affini entro il secondo grado e conviventi della persona per la quale viene richiesto il sostegno (barrare coloro che non esistono e omettere coloro che non hanno rapporti di famigliarità con la persona beneficiaria per disinteresse o per impedimenti dovuti a età o malattie): 

-	Coniuge ………………………………………………………………………………………;

-	Genitori ……………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………..;

-	Figli ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..;

-	Nonni ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..;

-	Nipoti …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..;

-	Conviventi ……………………………………………………………………………………;

-	Cognati ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...;

-	Generi/nuore ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..;

-	Suoceri ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..;

Si allegano:

a)	Stato di famiglia della persona beneficiaria per la quale si richiede la nomina dell’amministratore di sognegno;
b)	Marca da € 8,00;
c)	Certificato medico o copia di documentazione clinica della persona beneficiaria;
d)	Copia libretto di pensione, attestato di erogazione dell’indennità di accompagnamento e di altre eventuali rendite mensili della persona beneficiaria,
e)	Estratti conto bancari della persona beneficiaria;
f)	Copia dei rogiti notarili e dei contratti dii locazione riguardanti le consistenze immobiliari della persona beneficiaria;
g)	Copia ultima dichiarazione dei redditi della persona beneficiaria;
h)	Fotocopia di un documento di identità del ricorrente e della persona beneficiaria.

Brescia il ………….

                                                                                    FIRMA

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