TRIBUNALE ORDINARIO DI BRESCIA
                                       Cancelleria della Volontaria Giurisdizione

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AL RILASCIO DI  DOCUMENTI VALIDI PER L’ESPATRIO DA PARTE DI GENITORI SEPARATI o DIVORZIATI 

                                  AL SIG. GIUDICE TUTELARE  TRIBUNALE DI BRESCIA

Il sottoscritto/La sottoscritta -----------------------------------------------------------------------------
nato/a a --------------------------------- il           -------------------------------------------------      e 
residente in ---------------------------Via --------------------------n°         tel. n°---------------------
PREMESSO
a) di essere separat… /divorziat…..dal coniuge------------------------------------       nato/a ------------------------------------------(  ) il -------------------------------------       e residente in ------------------------Via ----------------------------------- ----- tel.nr. -----------
b) di essere genitore affidatario / non affidatario della seguente prole  minore: ---------------------------------------------nato/a a ---------------------------il---- -------- -----------------------------------------------------nato/a a ---------------------------il ----------------------- residente a --------------------------------in via ------------------------------------------- 

CHIEDE

A codesto Giudice Tutelare di autorizzare, ai sensi dell’art.3 Lett.B) Legge 21/11/1967 n. 1185, il rilascio di: 

1) passaporto:  a) per sé, senza inserimento del minore / dei minori
                           b) per sé, con inserimento del minore / dei minori. 
2) carta d’identità valida per l’espatrio per sè; 
3) passaporto / carta d’identità valida per l’espatrio per il minore / per i minori 

Dichiara che, in caso di propria assenza, il minore resterà affidato / i minori resteranno affidati 
a ----------------------------------------------residente in  -----------------------------------       
tel n° -----------------

      Si chiede l’efficacia immediata del provvedimento.   
                        
Brescia, lì_________ 

                                                                                  FIRMA 

ALLEGA: 
a) nota di iscrizione;  b) marca da bollo da Euro 8, se il documento riguarda solo il genitore anche contributo unificato di Euro 85; c) verbale e decreto di omologa o sentenza di separazione / sentenza  del divorzio; d) stato di famiglia del minore;  

Dichiara di non poter produrre l’atto di assenso dell’altro genitore per i seguenti motivi: 
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Brescia, 
FIRMA