Alla Cancelleria  Spese di Giustizia
TRIBUNALE di 		BRESCIA

                      
Il sottoscritto ____________________________________________________________________

nato a ___________________________________  il ____________________________________

residente  in _______________________________________ C.A.P. _______________________

via  ___________________________________________________________________________

(proveniente da  _________________________________________________________________)

Codice Fiscale __________________________________________________________________

recapito  telefonico______________ e-mail ___________________________________________

avendo reso testimonianza in data odierna nel procedimento penale  N.R.G.__________________

a carico di _____________________________________________come da citazione che si allega,

CHIEDE

il rimborso delle spese di viaggio sostenute e delle relative indennità, mediante:

•	vaglia cambiario  (dedotte le spese), da spedire all’indirizzo sopra indicato.

•	accreditamento nel conto corrente bancario/postale  n. ______________________________ 

c/o banca/bancoposta ________________________________________________________ 

CODICE IBAN

Brescia, ___________________                                             
                              data                                                               ____________________________                             
                                                                                                                             firma