AL SIGNOR PRESIDENTE DEL TRIBUNALE DI BRESCIA

Il/La sottoscritto/a___________________________________________________ ()
Nato/a a ______________________________________ il _____________________
già proprietario/a-editore del periodico dal titolo “___________________________”
iscritto al n° ____/_____ in data __________________________________________
ed il/la sottoscritto/a____________________________________________________
Nato/a a ______________________________________ il _____________________
neo proprietario/a-editore del periodico come sopra indicato
(oppure in caso di cessione della proprietà a persona giuridica)

e la ________________________________________________________________
con sede in _________________________ via ______________________________
in persona del legale rappresentante signor/a ________________________________
Nato/a a ______________________________________ il _____________________
neo proprietario/a-editore del periodico come sopra indicato
c o m u n i c a n o
Il mutamento del proprietario del periodico in questione, come da atto di cessione di proprietà Notaio _______________________________________________ allegato oppure come da scrittura privata regolarmente registrata e qui allegata in originale/copia autentica.
Si allega, altresì, dichiarazione sostitutiva di certificazione del nuovo proprietario oppure del legale rappresentante del nuovo  proprietario e fotocopia del documento di identità dello stesso. 

_______________________
(Luogo e data)

       _______________________                                     ______________________
(firma precedente proprietario/editore)                            (firma nuovo propr./editore)

Dichiarazione sostitutiva di certificazione  (*)

artt. 38 e 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445

Il/La sottoscritto/a

Cognome ____________________________________________________________________________

Nome  _______________________________________________________________________________

Nato/a   il ____/____/______ a _________________________________________ Prov. (_____________)

Stato estero di nascita____________________________________________________________________

residente in _________________________________________________________ Prov. (____________)

via/piazza _________________________________________________________________  n. _________

consapevole di quanto prescritto dall’art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla responsabilità penale in caso di dichiarazioni mendaci (o di uso e formazione di documenti falsi) ()
DICHIARA  SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

        Di essere cittadino italiano                                                                                                    
	
        Di godere dei diritti politici	
        Di essere il legale rappresentante della _______________________________________________
             Dal __________________________	

Data _________________________

                                                                                                           IL DICHIARANTE ()

                                                                                                                                                                                            ______________________________________________________________

*Ai sensi dell’art. 10 della legge 31 dicembre 1996 n. 675, le informazioni indicate nella presente dichiarazione verranno  utilizzate unicamente per le finalità per le quali sono state acquisite (iscrizione di una testata al “Registro per la pubblicazione di giornali e periodici” del Tribunale di Brescia).